Aмбулаторная гистероскопия как пример безопасной и эффективной стационар замещающей технологии:

 АМБУЛАТОРНАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ КАК ПРИМЕР БЕЗОПАСНОЙ И ЭФФЕКТИВНОЙ СТАЦИОНАР ЗАМЕЩАЮЩЕЙ ТЕХНОЛОГИИ

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава Российской федерации, Казань.
ГАУЗ Родильный дом №1 «Городская клиническая больница №7», Казань.

 И.В. КЛЮЧАРОВ, А.А. ХАСАНОВ, Е.В.САВЕЛЬЕВ

Представлен результат широкого литературного поиска, проведенного с целью изучения возможностей, преимуществ и недостатков техники проведения амбулаторной гистероскопии пов сравнениюи со стандартной гистероскопией и резектоскопией. Показано, что бесконтактная гистероскопия представляет эффективную и безопасную технологию, во многом заменяющую классические процедуры, требующие госпитализации, анестезии, использования дорогостоящего оборудования, медицинского персонала и операционной. Офисная гистероскопия не показана при удалении внутриматочных образований размерами более 2 см, у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий в анамнезе, а также с декомпенсированными соматическими заболеваниями.
Ключевые слова: офисная гистероскопия, амбулаторная гистероскопия, бесконтактная техника («no-touch» technique), вагиноскопия.

Сведения об авторах:
Ключаров Игорь Валерьевич, кандидат.медицинских.наук., доцент кафедры акушерства и гинекологии №1
Адрес: Кафедра акушерства и гинекологии №1 , ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрасоцразвития РФ, ул. Бутлерова ,49, г. Казань, 420012.
Телефон: +7(917) 282 44 74, e-mail: Klyucharoff@yandex.ru
Хасанов Албир Алмазович , доктор.медицинских.наук., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1
Адрес: Кафедра акушерства и гинекологии №1 , ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрасоцразвития РФ, ул. Бутлерова ,49, г. Казань, 420012.
Телефон: +7(917) 239 15 00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Савельев Евгений Васильевич, кандидат.медицинских.наук., заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, Родильный дом №1 ГАУЗ ГКБ №7, д.54, ул. М.Чуйкова, г. Казань, 420103.
Телефон: +7(960)048 26 71 , e-mail: Klyucharoff@yandex.ru

Впервые об эндоскопии медицинская общественность узнала в 1804 г.оду, когда P. Bozzini изобрел, а в 1806 г. представил подробное описание первого эндоскопа. Однако только в 1869 г.оду принцип эндоскопии при проведении гистероскопии реализовал D. Pantaleoni. В течение последующих более чем 200 лет происходило внедрение технических усовершенствований, что привело к формированию современной методики проведения гистероскопии и конструкции жесткого гистероскопа: оптической трубке, наружному тубусу (и иногда промежуточному тубусу) с каналами подвода/отвода расширяющей среды, а также каналом для инструментов [1].

В СССР и современной России развитию гистероскопии способствовали работы академика Л.С. Персианинова и соавт. (1970), А.И. Волобуева (1972), Л.И. Бакулевой и соавт. (1976), Г.М. Савельевой и соавт. (1976, 1983, 1999, 2012), А.Н. Стрижакова и соавт. (1997), В.И. Кулакова и соавт. (2000) [2,3 ] и др.

Говоря о сегодняшнем дне внутриматочной хирургии, необходимо выделить несколько направлений, которые в настоящее время объединены под этим термином. Это, в первую очередь, диагностическая и хирургическая гистероскопии, которые могут проводиться стационарно и амбулаторно, гистерорезектоскопия, технология «cold knife» (холодный нож) – шейвер, внутриматочный морцеллятор. В этот список не включены устройства для приложения температурной, радиоволновой энергии, так. как. несмотря на одинаковую область использования, в их конструкции отсутствует оптический компонент. Шейверная технология представляет собой цилиндрический нож, вращающийся в операционном канале гистероскопа и срезающий, а также одномоментно удаляющий срезанные кусочки [4]. В настоящее время доступны 2 варианта шейверов с ротационной и возвратно-поступательной конструкцией ножа. Технология показала высокую эффективность при лечении объемной внутриматочной патологии (субмукозные миомы, полипы эндометрия) [5,6]. В то же время лечение иной внутриматочной патологии в настоящее время изучается. Необходимо отметить, что шейверная технология на данный момент требует анестезии и анальгезии и, соответственно, является стационарной технологией. С точки зрения эффективности хирургического лечения, «золотым стандартом» лечения внутриматочной патологии считается резектоскопия, причем первый опыт резекции миом был опубликован около 30 лет назад [7].

Особый интерес представляет амбулаторная хирургическая гистероскопия, которая, заменяя более инвазивные операции, предлагает одновременно сравнимые, а часто и более лучшие результаты диагностики и лечения внутриматочной патологии. Термин «офисная», или амбулаторная гистероскопия предполагает возможность проведения как диагностической, так и хирургической операции в условиях амбулатории. Амбулаторная гистероскопия является одним из лучших примеров, демонстрирующих современные тенденции. Данная технология характеризуется минимальным дискомфортом для пациентов, прекрасной визуализацией, очень низким уровнем осложнений и неудачных попыток выполнения [8] (см. таблицуа). Рядом авторов признают амбулаторнуюая гистероскопиюя «признается золотым стандартом» исследования внутриматочной патологии [9]. 

Таблица. Сравнение возможных осложнений при гистерорезекции, внутриматочной морцелляции и амбулаторной хирургической гистероскопии.

Вид осложнения  Гистерорезекция   Внутриматочный морцеллятор Офисная хирургическая гистероскопия
Анестезия   + (+)  +  -
Положение пациентки   + (+)  +  -
Расширяющая среда  +(+)  -  -
Перфорация матки  +(+)  +  -
Кровотечения  +(+)  -  -
Электротравмы    -  -
Инфекция  +  +  +(+)
Формирование синехий  +  -  -
Оставление части инструмента в полости матки  +  -  -

Современная офисная гистероскопия позволяет избежать практически всех травматичных маневров, что в итоге снижает болевые ощущения и обеспечивает лучшую переносимость процедуры [10, 11]. Постоянные усовершенствования в техническом и методическом плане создали условия для более широкого внедрения оперативного компонента в условия амбулатории. Такие изменения в технологии и методике проведения процедуры, как использование физиологического раствора, мини-эндоскопов высокого разрешения [12], способа атравматического введения инструментов [13] привели к формированию нового вида терапевтического вмешательства. «No-touch» -– бесконтактнойая гистероскопиия или вагиноскопическогоий способа введения гистероскопа, что подразумевает проведение гистероскопа через влагалище, шейку матки и полость матки без использования зеркал, пулевых щипцов, анальгезии или анестезии [13, 14, 15]. Вагиноскопический способ проведения гистероскопии значительно быстрее стандартного, с меньшими показателями болевых ощущений [16, 17, 18]. Потребность в анестезии при использовании данной методики минимальна или отсутствует [19].

При проведении стандартной гистероскопии необходима анестезия. Некоторые части стандартной процедуры являются потенциально болезненными: накладывание пулевых щипцов на шейку матки, расширение шейки матки, введение гистероскопа, расширение полости матки, биопсия эндометрия [20]. Бесконтактная амбулаторная гистероскопия позволяет избежать болевых ощущений. Анальгезия может потребоваться для пациенток, которые не переносят любые манипуляции без обезболивания, в ситуациях, когда требуется расширенное оперативное вмешательство, а также пациенткам с сопутствующими заболеваниями, требующими интенсивного мониторинга [14]. Использование нестероидных противовоспалительных средств не оказывает влиянияе на ощущения во время процедуры, но значительно снижает дискомфорт в послеоперационном периоде [21, 22, 23]. Интересно, что введение или извлечение гинекологического зеркала вызывает значительный дискомфорт, сравнимый с ощущениями при амбулаторной гистероскопии [11].
Считается, что наружный диаметр инструмента является основным фактором, от которого зависят болевые ощущения [10]. Так, в проведенном рандомизированном контролируемом исследовании болевые ощущения, при использовании гистероскопа наружным диаметром 5 мм у женщин в постменопаузе, были менее выражены при использовании парацервикальной анестезии, чем без нее [20]. В то же время, использование гистероскопа диаметром 3,5 мм без анестезии практически безболезненно по сравнению с диаметром 5 мм. ЧислоКоличество родов, менопаузальный возраст, размер патологического образования внутри матки, а также опыт хирурга остаются дискутируемыми факторами, которые могут влиять на болевые ощущения [8, 24, 25].

Интересно, что тревожность и время ожидания более 60 мин перед проведением амбулаторной гистероскопии достоверно влияют на ее переносимость [26].
С целью минимизации болевых ощущений используют гистероскопы с овальным и круглым профилем. Считается, что овальный профиль наружного тубуса, при размерах 3,5-–4,5 мм, соответствуя реальному профилю цервикального канала, позволяет значительно минимизировать дискомфорт, испытываемый во время процедуры [15].
Особенности техники проведения «no-touch» гистероскопии включают несколько обязательных шагов [26]:

  1. локализация наружного отверстия цервикального канала;
  2. проникновение в цервикальный канал;
  3. проведение гистероскопа через цервикальный канал;
  4. исследование трубных углов полости матки вращением гистероскопа влево и вправо;
  5. возвращение гистероскопа назад до уровня внутреннего отверстия цервикального канала для получения панорамного обзора полости.

Проведение гистероскопии в соответствии с указанным планом снижает болевые ощущения и дискомфорт до минимума [15, 28, 38]. Оперирование с минимальным воздействием на миометрий, который в отличие от эндометрия, хорошо иннервирован, также значительно снижает болевые ощущения.
Создатели бесконтактного способа гистероскопии (S. Betocchi, L. Selvaggi, 1997) предприняли дальнейший логический шаг: объединить диагностику и вмешательство в одной процедуре. Новое поколение гистероскопов создавалось с каналом для операционных инструментов диаметром 1,8 мм (5 Fr), который позволяет применять различные инструменты при лечении внутриматочной патологии [28]. Несколько исследований подтвердили превосходные хирургические результаты технологии в разделах переносимости, безопасности и эффективности [ 29, 30, 31]. Преимущества метода проявились в экономии времени, лекарств для анестезии и анальгезии, персонала, операционной, и, в итоге, госпитальных затрат. Крупные образования в полости матки, диагностированные при амбулаторной гистероскопии, могут быть запланированы к лечению в условиях стационара, после полного предоперационного обследования и консультирования с учетом картины офисной гистероскопии [32].
Помимо механических инструментов для оперирования могут быть использованы и моно- и би- полярные электроинструменты с минимальным диаметром, соответствующим 5 Fr. Использование электроинструментов рассматривается как эффективная и безопасная альтернатива резектоскопии, что подтверждается более коротким временем оперирования и значительно меньшим числомколичеством осложнений, при этом предпочтение также отдается биполярным устройствам [32,33].
Технологические усовершенствования, сняв ограничения, связанные с необходимостью обезболивания, расширили и показания к применению хирургической амбулаторной гистероскопии. Классическое применение включает удаление полипов и миом размерами менее 1 см, рассечение синехий, извлечение внутриматочных контрацептивов и рассечение перегородок [34]. Гистероскопия дополняет оценку внутриматочных аномалий развития, тубоовариальных образований, диагностику причин тазовых болей, аденомиоза, патологии рубца после кесарева сечения, позволяет выполнить стерилизацию, аблацию эндометрия. Возможным объектом применения является коагуляция эндоцервикса и части эндометрия после ампутации матки, извлечения остатков трофобластической ткани [35]. Кроме того, бесконтактная гистероскопия может быть успешно проведена virgo и пожилым пациенткам со стенозированным каналом шейки матки [36].

Диагностика новообразований эндометрия во время гистероскопии приводит к улучшению 5-летней выживаемости благодаря раннему и точному получению информации о гистологической природе опухоли и ее распространенности в полости матки [37]. Использование гистероскопии накануне имплантации в цикле ЭКО приводит к значительному увеличению шансов успешной имплантации благодаря своевременной диагностике внутриматочной патологии и минимальной травме эндометрия во время процедуры [39].

Конечно, как и любой метод, амбулаторная хирургическая гистероскопия имеет ограничения. Так, удаление образований размерами более 2 см сопровождается определенными техническими сложностями, что делает проведение процедуры более оправданным в стационарных условиях. Пациентки с эпизодами серьезных воспалительных заболеваний гениталий в анамнезе, а также с декомпенсированными соматическими заболеваниями требуют дополнительных консультаций специалистов для решения вопроса о безопасности гистероскопии в амбулаторных условиях. Тем не менее, эти ограничения существенно меньше, чем для более инвазивных процедур.

Таким образом, офисная гистероскопия представляет сегодня эффективную и безопасную технологию, во многом заменяющую классические процедуры, которые требуютщие госпитализации, анестезии, использованияе дорогостоящего оборудования, медицинского персонала и операционной. Амбулаторная бесконтактная гистероскопия в ряде случаев имеет лучшие показатели чувствительности и специфичности при диагностике внутриматочной патологии пов сравнениюи со слепой биопсией, кюретажем полости матки, трансабдоминальным и трансвагинальным ультразвуковым исследованием полости матки, показывая меньшую долю ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Возможность прицельной биопсии под контролем зрения, позволяет точно оценить состояние эндометрия даже у бессимптомных пациенток, а техническая возможность гистероскопов проникнуть в просвет устья трубы, а иногда и далее является ценным дополнением для лапароскопии, заменяя гистеросальпингографию. Отдельные вопросы применения технологии в широкой амбулаторной практике требуют дальнейшего исследования и осмысления.


Литература

  1. Rafael F. Valle Development of hysteroscopy: From a dream to a reality, and its linkage to the present and future Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2007; 14(1): 407–418
  2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. М.:Медицина; 1997. 180 с. 
  3. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии. Руководство для врачей. М: Медицина; 2000. 384 с.
  4. Emanuel M.H., Wamsteker K. The Intra Uterine Morcellator: a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12(1): 62-6.
  5. Hamerlynck T.W., Dietz V., Schoot B.C. Clinical implementation of the hysteroscopic morcellator for removal of intrauterine myomas and polyps. A retrospective descriptive study. Gynecol Surg. 2011; 8(2):193-196.
  6. Klyucharov I., Hassanov A., Samigullova A. A shaver-like system (SLS) for intrauterine pathology treatment, preclinical investigation. Gynecological surgery. 2011; V.8 (Suppl. 1), S 207.
  7. Neuwirth R.S. A new technic for and additional experience with hysteroscopic resection of submucous fibroids. 1978; Am J Obstet Gynecol. 131:91-94.
  8. Campo R., Molinas C.R., Rombauts L., Mestdagh G., Lauwers M., Braekmans P. et al. Prospective multicenter randomized controlled trial to evaluate factors influencing the success rate of office hysteroscopy. Hum reprod. 2005; 20:258-263.
  9. van Dongen H., de Kroon C.D., Jacobi C.E., Trimbos J.B., Jansen F.W. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic and meta-analis. BJOG. 2007;114: 664-675.
  10. Cicinelli E, Parisi C, Galantino P, Pinto V, Barba B, Schonauer S. Reliability, feasibility, and safety of minihysterosocopy with a vaginoscopic approach: experience with 6,000 cases. Fertil Steril. 2003; 80:199–202.
  11. De Angelis C., Santoro G., Re M.E., Nofroni I. Office hysteroscopy and compliance: mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial. Hum Reprod. 2003; 18:2441–2445.
  12. Campo R., Van Belle Y., Rombauts L., Brosens I., Gordts S. Office mini-hysteroscopy. Hum Reprod Update. 1999; 5:73–81.
  13. Betocchi S., Selvaggi L. А vaginoscopic approach to reduce pelvic pain of office hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997; 4:255-258.
  14. Bettocchi S., Ceci O., Di Venere R., Pansini M.V., Pellegrino A., Marello F., Nappi L. Advanced operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 501 cases treated with 5 Fr. Bipolar electrode. Hum Reprod. 2002;17:2435-2438.
  15. Bettocchi S., Ceci O., Nappi L., Di Venere R., Masciopinto V., Pansini V., Pinto L., Santoro A., Cormio G. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004; 11: 59-61.
  16. Sharma M., Taylor A., Di Spiezio S.A., Buck L., Mastrogamvrakis G., Kosmas I., et al. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the ‘no-touch’ technique. BJOG. 2005; 112:963–967.
  17. Garbin O., Kutnahorsky R., Go Ullner J.L., Vayssiere C. Vaginoscopic versus conventional approaches to outpatient diagnostic hysteroscopy: a two-centre randomized prospective study. Hum Reprod. 2006; 21:2996–3000
  18. Sagiv R., Sadan O., Boaz M. A new approach to office hysteroscopy compared with traditional hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;108:387–392.
  19. Guida M., Di Spiezio Sardo A., Acunzo G., Sparice S., Bramante S., Piccoli R. Vaginoscopic versus traditional office hysteroscopy: a randomized controlled study. Hum Reprod. 2006; 21:3253–3257
  20. Giorda G., Scarabelli C., Franceschi S., Campagnutta E. Feasibility and pain control in outpatient hysteroscopy in postmenopausal women: a randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(7):593.
  21. Nagele F., Lockwood G., Magos A.L. Randomised placebo controlled trial of mefenamic acid for premedication at outpatient hysteroscopy: a pilot study. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104:842
  22. Tam W.H., Yuen P.M. Use of diclofenac as an analgesic in outpatient hysteroscopy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Fertil Steril. 2001; 76:1070.
  23. Mercorio F., De Simone R., Landi P., Sarchianaki A., Tessitore G., Nappi C. Oral dexketoprofen for pain treatment during diagnostic hysteroscopy in postmenopausal women. Maturitas. 2002; 43:277.
  24. Rullo S., Sorrenti G., Marziali M., Ermini B., Sesti F., Piccione E. Office hysteroscopy: comparison of 2.7- and 4-mm hysteroscopes for acceptability, feasibility and diagnostic accuracy. J Reprod Med. 2005; 50:45–48.
  25. Litta P., Cosmi E., Saccardi C., Esposito C., Rui R., Ambrosini G. Outpatient operative polypectomy using a 5 mm-hysteroscope without anaesthesia and/or analgesia: advantages and limits. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008; 139:120–124.
  26. Carta G., Palermo P., Marinangeli F., Piroli A., Necozione S., De Lellis V., Patacchiola F. Waiting time and pain during office hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(3):360-4.
  27. Siristatidis C., Chrelias C., Salamalekis G., Kassanos D. Office hysteroscopy: current trends and potential applications: a critical review . Arch Gynecol Obstet. 2010;282(4):383-8.
  28. Bettocchi S., Nappi L., Ceci O., Selvaggi L. What does ‘diagnostic hysteroscopy’ mean today? The role of the new techniques. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003;15:303–308.
  29. Fernandez H., Gervaise A., de Tayrac R. Operative hysteroscopy for infertility using normal saline solution and a coaxial bipolar electrode: a pilot study. Hum Reprod. 2000;15:1773–1775.
  30. Garuti G., Cellani F., Colonnelli M., Grossi F., Luerti M. Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237 patients: feasibility of a one-stop ‘‘see-and-treat’’ procedure. J Am Assoc GynecolLaparosc. 2004; 11:500–504.
  31. Garuti G., Centinaio G., Luerti M. Outpatient hysteroscopic polypectomy in postmenopausal women: a comparison between mechanical and electrosurgical resection. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15:595–600.
  32. Bettocchi S., Nappi L., Ceci O., Pontrelli G., Pinto L., Selvaggi L. Hysteroscopy and menopause: past and future. Curr Opin Obstet Gynecol 2005;17:366–375.
  33. Colacurci N., De Franciscis P., Mollo A., Litta P., Perino A., Cobellis L., De Placido G. Small- diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: a prospective randomized study. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:622–627.
  34. Garuti G., Luerti M. Hysteroscopic bipolar surgery: a valuable progress or a technique under investigation? Curr Opin Obstet Gynecol. 2009; 21:329–334.
  35. Hamou J., Salat-Baroux J., Siegler A.M. Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions by microhysteroscopy. Fertil Steril. 1983; 39:321–326.
  36. Campo V., Campo S. Hysteroscopy requirements and complications. Minerva Ginecol. 2007; 59:451–457
  37. Савельев Е.В. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного возраста после кесарева сечения. Автореферат дисс канд мед наук. – 2003. – 24с.
  38. Di Spiezio Sardo A., Taylor A., Tsirkas P., Mastrogamvrakis G., Sharma M., Magos A. Hysteroscopy: a technique for all? Analysis of 5,000 outpatient hysteroscopies. Fertil Steril. 2008; 89:438–443.
  39. Daniilidis А., Pantelis А., Dinas K., Tantanasis T., Loufopoulos P. D., Angioni S. Indications of diagnostic hysteroscopy, a brief review of the literature Gynecol Surg. 2012; 9:23–2

Статью вы можете скачать по ссылке