Эффективность фокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении синдрома запястного канала

Оригинальная статья PDF

Efficacy of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized placebo-controlled pilot study

Wiener klinische Wochenschrift
DOI: 10.1007/s00508-020-01785-9

Эффективность фокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии при лечении синдрома запястного канала

Рандомизированное плацебо-контролируемое пилотное исследование

Christina Gesslbauer · Michael Mickel · Othmar Schuhfried · Dominikus Huber · Mohammad Keilani · Richard Crevenna

Получено: 14 июля 2020 г. / Принято: 19 ноября 2020 г. / © Авторы, 2020

Резюме

Актуальность. Синдром запястного канала (СЗК) является наиболее распространенной компрессионной невропатией в общей популяции. При легкой и умеренной степени заболевания следует рассматривать консервативное лечение. Цель исследования состояла в оценке эффективности фокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии при легком и умеренном СЗК.

Материалы и методы. В исследовании 30 пациентов были случайным образом распределены на 2 группы. Пациенты основной группы получили три сеанса фокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии, тогда как контрольная группа проходила имитацию лечения. Оценка выполнялась через 3 и 12 недель после лечения. Первичной конечной точкой была оценка боли по визуально-аналоговой шкале. Вторичные показатели включали силу хвата кисти, Бостонский опросник по синдрому запястного канала, опросник качества жизни SF-36 и электродиагностические параметры.

Результаты. В основной группе отмечено статистически значимое улучшение показателя визуально-аналоговой шкалы на 3-й неделе (p = 0,018) и на 12-й неделе (p = 0,007), а также увеличение силы хвата на 12-й неделе (p = 0,019). До коррекции на множественные сравнения скорость сенсорного проведения по срединному нерву на 12-й неделе была достоверно выше, чем в контрольной группе. Кроме того, на 12-й неделе отмечено значимое улучшение дистальной моторной латентности срединного нерва (p = 0,009), а также показателей двух опросников: подшкалы "телесная боль" SF-36 (p = 0,020) и шкалы выраженности симптомов (p = 0,003). В контрольной группе такого улучшения не наблюдалось.

Заключение. Фокусированная экстракорпоральная ударно-волновая терапия является эффективным и неинвазивным методом лечения легкого и умеренного синдрома запястного канала.

Ключевые слова: лечение боли · консервативное лечение · невропатия срединного нерва · ночная шина · результат лечения

Введение

Синдром запястного канала (СЗК) является наиболее распространенной компрессионной невропатией в общей популяции. Он возникает вследствие сдавления срединного нерва. Большинство случаев являются идиопатическими: хроническое повышение давления приводит к ишемии срединного нерва и сегментарной демиелинизации [1]. СЗК чаще встречается у женщин. К факторам риска относятся повторяющиеся движения в лучезапястном суставе, беременность, ожирение, ревматоидный артрит, сахарный диабет и менопауза. Симптомы обычно нарастают постепенно и чаще проявляются ночью: парестезиями, жжением и/или покалыванием в зоне иннервации срединного нерва, ночной болью, а при тяжелом течении - слабостью кисти и атрофией тенара [1]. При хроническом нелеченом СЗК возможно необратимое повреждение нерва. Диагноз обычно устанавливают клинически на основании характерной симптоматики, физикального обследования и электродиагностического исследования.

Существуют различные методы лечения СЗК [1, 2]. При легком и умеренном течении следует рассматривать консервативную терапию: шинирование, физические методы (например, терапевтический ультразвук, низкоинтенсивная лазерная терапия), пероральные кортикостероиды или нестероидные противовоспалительные препараты. Другие варианты включают локальные инъекции стероидов и хирургическое лечение. При тяжелом СЗК следует рассматривать оперативное вмешательство [1-5]. Эффективность шинирования запястья, локальных инъекций кортикостероидов и хирургического лечения подтверждена рядом исследований [1-5], однако инъекции стероидов и операция связаны с риском нежелательных явлений, включая инфекции и аллергические реакции.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ) представляет собой неинвазивный метод лечения. В ее основе лежит воздействие акустических волн, которые взаимодействуют с клетками посредством механотрансдукции, активируют метаболические процессы и способствуют ремоделированию тканей [6]. УВТ подразделяют на фокусированную (fESWT) и радиальную (rESWT). При радиальном воздействии максимальная энергия приходится на поверхность кожи и распространяется радиально в ткани, тогда как при фокусированной УВТ максимальная энергия формируется в фокусе, расположенном в более глубоких тканях [7].

В последние годы УВТ привлекает все большее внимание. Для ряда заболеваний и состояний показаны эффективность и хорошая переносимость без тяжелых нежелательных явлений [8, 9]. Описаны противовоспалительный, анальгетический и пролиферативный эффекты [10-15], а также влияние на реиннервацию периферических нервов [16-18]. Поэтому и фокусированная, и радиальная УВТ стали изучаться при СЗК; в нескольких исследованиях получены частично положительные результаты [19-23]. Xu и соавт. показали более выраженное улучшение по ВАШ и Бостонскому опроснику по СЗК в группе УВТ по сравнению с группой локальной инъекции кортикостероида [19]. Wu и соавт. получили положительные результаты после радиальной УВТ и сделали вывод о ее безопасности и эффективности для уменьшения боли [20]. Сходные результаты представлены Vahdatpour и соавт. [21]. Однако данных об эффективности, долгосрочных результатах и нежелательных явлениях УВТ при СЗК пока недостаточно. Цель настоящего исследования - оценить эффект фокусированной УВТ при легком и умеренном СЗК.

Материалы и методы

Дизайн исследования и участники

Исследование представляло собой рандомизированное однослепое плацебо-контролируемое пилотное исследование.

Проект был одобрен этическим комитетом Медицинского университета Вены (EK № 1080/2019). Все участники подписали информированное согласие. Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации. Коммерческое спонсирование отсутствовало.

Критериями включения были легкий или умеренный СЗК, объективно подтвержденный электродиагностическим исследованием [24, 25]. Критерии исключения: метаболические заболевания, нарушения свертывания крови, системные заболевания, полинейропатия, химиотерапия в период исследования, терапия кортикостероидами, прием антикоагулянтов, травма/операция или поражение нерва лечимой конечности в анамнезе, операция по поводу СЗК на пораженной кисти, наличие имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора или электрокардиостимулятора, другая терапия пораженной кисти во время исследования, острое воспаление или инфекция, тяжелые психические/психиатрические и тяжелые неврологические заболевания.

Пациенты амбулаторного отделения физической медицины, реабилитации и медицины труда, соответствовавшие критериям включения и имевшие электродиагностически подтвержденный легкий или умеренный СЗК, были рандомизированы на фокусированную УВТ или имитацию фокусированной УВТ. Всего включено 30 пациентов. Двадцать продолжили лечение и последующие обследования; 4 выбыли по личным причинам, еще 6 не смогли завершить исследование из-за ограничений посещения клиники в период COVID-19. Анализ выполнен по протоколу.

В основной группе фокусированную УВТ проводили один раз в неделю в течение 3 последовательных недель. В контрольной группе с тем же интервалом проводилась имитация УВТ. Всем пациентам рекомендовали ночные шины. Оценивали ВАШ [26], силу хвата кисти с помощью динамометра Jamar [27], электродиагностические параметры - дистальную моторную латентность и скорость сенсорного проведения [24, 25], а также SF-36 [28] и Бостонский опросник по СЗК [29, 30]. Оценку выполнял один и тот же врач исходно (T0), на 3-й неделе (T1) и на 12-й неделе (T2). Трехмесячное наблюдение завершили 20 пациентов. Нежелательных явлений не зарегистрировано.

Рандомизация и ослепление

Рандомизацию выполняли с использованием последовательно пронумерованных запечатанных конвертов. Участников случайным образом распределяли в группу фокусированной УВТ или контрольную группу с имитацией лечения. Пациенты и исследователь, оценивавший исходные и конечные показатели, не знали о распределении по группам.

Вмешательство

Пациенты основной группы получили три сеанса фокусированной УВТ на аппарате PiezoWave2 (Richard Wolf GmbH, Книттлинген, Германия) (рис. 1). После ультразвуковой идентификации области запястного канала с использованием системы ECUBE i7 (Alpinion Medical Systems, Сеул, Корея) фокусированную УВТ проводили в области удерживателя сгибателей (поперечной связки запястья) линейным терапевтическим источником FBL 10X5G2.

Каждый пациент получал 500 импульсов линейной фокусированной УВТ при максимальной плотности потока энергии 0,05 мДж/мм². Частота следования импульсов составляла 4 Гц. В основной группе между головкой аппликатора и кожей использовали трехслойную среду сопряжения: ультразвуковой гель - гелевая подушка - ультразвуковой гель. Это обеспечивало эффективную передачу ударной волны в ткани. В контрольной группе использовали только двухслойную среду, исключая слой ультразвукового геля между аппликатором и гелевой подушкой для формирования плацебо-эффекта. Остальная процедура была идентичной, включая звуковое сопровождение.

Рисунок 1. Проведение фокусированной экстракорпоральной ударно-волновой терапии. В оригинале обозначены: Ultrasound Gel - ультразвуковой гель; Gel pad - гелевая подушка.

Поскольку стандартизированных рекомендаций по фокусированной УВТ при СЗК на момент исследования не существовало, авторы проводили активную или имитационную процедуру один раз в неделю в течение 3 недель. Все пациенты дополнительно использовали ночные шины.

Оцениваемые показатели

Все пациенты оценивались исходно (T0: ВАШ, сила хвата, электродиагностические параметры, опросники), на 3-й неделе (T1: ВАШ, сила хвата, опросники) и на 12-й неделе (T2: ВАШ, сила хвата, электродиагностические параметры, опросники).

Первичная конечная точка

1. Субъективную интенсивность боли оценивали по 100-мм визуально-аналоговой шкале: 0 - отсутствие боли, 100 - максимально сильная представимая боль [25].

Вторичные конечные точки

2. Дистальную моторную латентность срединного нерва (DML) и антидромную скорость сенсорного проведения по срединному нерву (SNCV) оценивали с помощью системы Keypoint (Medtronic, Dantec Medical A/S, Сковлунде, Дания) [24, 25]. Для исключения других периферических невропатий также исследовали локтевой нерв. Все исследования выполнялись в одном помещении одним врачом физической и реабилитационной медицины.

3. Силу хвата кисти измеряли ручным динамометром [28].

4. Опросник SF-36 включает 36 вопросов и 8 шкал и оценивает физическое и психическое здоровье [29].

5. Бостонский опросник по синдрому запястного канала (BCTQ) оценивает выраженность симптомов и функциональный статус. Шкала выраженности симптомов (SSS) включает 11 вопросов с оценкой от 1 балла (минимальная выраженность) до 5 баллов (максимальная). Шкала функционального статуса (FSS) включает 8 пунктов с оценкой от 1 балла (нет затруднений) до 5 баллов (действие выполнить невозможно) [29, 30].

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли в GraphPad Prism 8 (GraphPad, Сан-Диего, Калифорния, США). Нормальность распределения проверяли отдельно по группам тестом Шапиро-Уилка. При применении ANOVA сферичность не предполагали и поэтому отдельно не тестировали. Значимых выбросов в данных, анализировавшихся методом ANOVA, не выявлено. Мощность при расчете размера выборки составляла 0,80.

Значение p < 0,05 считали статистически значимым. 95% доверительный интервал для разницы средних приводили в скобках. Если не указано иное, для попарных сравнений применяли поправку Holm-Sidak на множественное тестирование и указывали скорректированные p-значения.

Результаты

Пациенты

Трехмесячное наблюдение завершили 20 пациентов. В группе фокусированной УВТ (n = 10) средний возраст составлял 55,8 ± 4,6 года, средняя длительность симптомов СЗК - 29,0 ± 32,8 месяца. В контрольной группе (n = 10) средний возраст составлял 54,0 ± 17,4 года, средняя длительность симптомов - 33,6 ± 44,2 месяца. Множественные t-тесты не выявили значимых различий исходных показателей между группой фокусированной УВТ, контролем и выбывшими пациентами.

Таблица 1. Демографические данные включенных и выбывших пациентов

fESWT - фокусированная экстракорпоральная ударно-волновая терапия; SD - стандартное отклонение.

Таблица 2. Основные исходные показатели: fESWT и контроль, T0

Таблица 3. Основные исходные показатели: fESWT и выбывшие, T0

Таблица 4. Основные исходные показатели: контроль и выбывшие, T0

Таблица 5. Среднее, стандартное отклонение и 95% доверительный интервал по всем конечным показателям

Межгрупповое сравнение

На T1 множественные t-тесты не выявили статистически значимых различий между группой фокусированной УВТ и контролем. На T2 в группе фокусированной УВТ скорость сенсорного проведения была выше, чем в контроле (разница средних 5,0 м/с; SE 2,0; p = 0,02) до коррекции на множественное тестирование. После поправки Holm-Sidak межгрупповое различие стало статистически незначимым.

Таблица 6. Различия конечных показателей на T1 с поправкой Holm-Sidak

Таблица 7. Различия конечных показателей на T2 с поправкой Holm-Sidak

ANOVA: влияние времени и группы

Боль по ВАШ

В абсолютных значениях показатель ВАШ со временем снижался в группе фокусированной УВТ; в контрольной группе четкой направленности изменений не было. Двухфакторный ANOVA с повторными измерениями показал значимое влияние времени (p < 0,001), но не группы лечения (p = 0,216) и не взаимодействия факторов (p = 0,477). После поправки Dunnett в группе фокусированной УВТ выявлено значимое уменьшение боли между T0 и T1 (разница средних 19,9; 95% ДИ 3,93-35,9; p = 0,018) и между T0 и T2 (разница 23,0; 95% ДИ 7,51-38,5; p = 0,007). В контроле статистически значимых изменений не выявлено.

Рисунок 2. 95% доверительные интервалы различий боли между исходным уровнем и T1/T2. Значимое улучшение боли отмечено только в группе активного лечения; межгрупповое различие не достигло статистической значимости.

Сила хвата

Двухфакторный ANOVA с повторными измерениями не выявил значимого эффекта времени (p = 0,108), группы (p = 0,330) или взаимодействия время × группа (p = 0,140). Однако тест множественных сравнений Dunnett показал значимое увеличение силы хвата на T2 по сравнению с исходным уровнем в группе фокусированной УВТ (разница T2-T0 = 3,90 кг; 95% ДИ 0,72-7,08; p = 0,019).

Рисунок 3. Изменения силы хвата на T1 и T2 по сравнению с исходным уровнем в группе фокусированной УВТ и контроле.

Электронейрография

Из-за высокой взаимной корреляции параметров SNCV и DML для них одновременно провели двухфакторный ANOVA с повторными измерениями. Выявлены значимые эффекты времени (p < 0,001), группы лечения (p = 0,024) и их взаимодействия (p = 0,010). После коррекции Tukey в группе фокусированной УВТ отмечено значимое улучшение DML (разница средних -0,36 мс; 95% ДИ -0,62...-0,10; p = 0,009), тогда как изменение SNCV не достигло статистической значимости (разница 3,55 м/с; 95% ДИ -0,450...7,55; p = 0,084).

SF-36

Подшкалу "телесная боль" SF-36 сравнивали на T0, T1 и T2 с помощью двухфакторного ANOVA с повторными измерениями. Время (p = 0,515) и группа лечения (p = 0,431) не оказывали значимого самостоятельного влияния, однако их взаимодействие было значимым (p = 0,049). Тест Dunnett выявил значимое изменение показателя боли SF-36 в группе фокусированной УВТ между T0 и T1 (разница средних -10,2; 95% ДИ -18,6...-1,81; p = 0,020). Других значимых результатов не получено.

Бостонский опросник по синдрому запястного канала

Для шкалы выраженности симптомов (SSS) двухфакторный ANOVA показал значимое влияние времени (p = 0,002), но не группы лечения (p = 0,681) и не взаимодействия время × группа (p = 0,213). Попарное сравнение Dunnett выявило значимое улучшение между T0 и T1 (разница 0,74; 95% ДИ 0,31-1,18; p = 0,003), других значимых различий не было. В целом в обеих группах отмечалось небольшое увеличение суммарных баллов с течением времени.

Рисунок 4. Изменения шкалы выраженности симптомов BCTQ на T1 и T2 по сравнению с исходным уровнем. В группе фокусированной УВТ отмечено значимое краткосрочное улучшение.

Таблица 8. Ключевые попарные сравнения после двухфакторного ANOVA с повторными измерениями

Обсуждение

Цель рандомизированного однослепого плацебо-контролируемого пилотного исследования состояла в оценке эффекта трех сеансов фокусированной УВТ у пациентов с легким и умеренным СЗК. Полученные результаты дополнительно подтверждают терапевтический потенциал фокусированной УВТ. После трех сеансов в группе активного лечения отмечено значимое уменьшение боли по ВАШ. Через 3 месяца сохранялось дальнейшее значимое улучшение ВАШ и было выявлено значимое увеличение силы хвата.

Среди электродиагностических параметров на 12-й неделе по сравнению с исходным уровнем в группе фокусированной УВТ отмечено значимое снижение дистальной моторной латентности. Скорость сенсорного проведения не продемонстрировала значимого улучшения внутри группы, хотя разница между fESWT и контролем по SNCV была больше. По SF-36 отмечено улучшение подшкалы телесной боли, что согласуется с результатами ВАШ.

СЗК является наиболее распространенной формой компрессии срединного нерва. При легкой и умеренной степени показано консервативное лечение. УВТ при СЗК остается относительно новым методом, однако объем данных о ее потенциальной эффективности растет [11, 12, 14, 19-23]. Seok и соавт. сравнили один сеанс фокусированной УВТ с локальной инъекцией кортикостероида и выявили значимое улучшение ВАШ и BCTQ в обеих группах через 1 и 3 месяца; в группе fESWT также отмечено небольшое улучшение параметров нервной проводимости [14]. Paoloni и соавт. сообщили об уменьшении боли и улучшении функции после трех сеансов фокусированной УВТ у пациентов с легким и умеренным СЗК по сравнению с ультразвуковой и криоультразвуковой терапией [12]. В исследовании Wu и соавт. три сеанса радиальной УВТ в сочетании с ночной шиной обеспечили более выраженное улучшение ВАШ, BCTQ и площади поперечного сечения срединного нерва по сравнению с имитацией УВТ и ночным шинированием [20].

Точные биологические механизмы воздействия УВТ на периферические нервы и невропатии окончательно не установлены. Показано, что УВТ может стимулировать продукцию эндотелиального оксида азота (NO), ангиогенез и нейрогенез через фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), оказывать противовоспалительное действие за счет снижения высвобождения пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), а также стимулировать нейрональную и аксональную регенерацию [13, 31-34]. Ударные волны также стимулируют пролиферацию теноцитов и синтез коллагена [35, 36]. Экспериментальные работы показали дегенерацию с последующей реиннервацией чувствительных нервных волокон после ударно-волнового воздействия, а также стимуляцию регенерации поврежденных периферических нервов [16-18].

Miyamoto и соавт. с помощью соноэластографии показали, что поперечная связка запястья у пациентов с СЗК значительно толще и жестче, и предположили, что повышенная жесткость может быть одним из факторов заболевания [37]. Таким образом, противовоспалительный и антиноцицептивный эффекты, стимуляция нервной регенерации и возможное влияние на внеклеточный матрикс могут быть основными механизмами улучшения при фокусированной УВТ. Авторы также предполагают, что линейные фокусированные ударные волны могут через механотрансдукцию повышать эластичность поперечной связки запястья и тем самым уменьшать симптомы СЗК.

Исследование имеет ограничения: небольшое число участников и большое количество выбывших. Последнее в значительной степени было связано с внезапным закрытием медицинских учреждений в период COVID-19. Хотя исходные показатели выбывших пациентов статистически не отличались от показателей исследуемых групп, в будущих исследованиях желательно повысить статистическую мощность и провести анализ с более длительным наблюдением. Долгосрочные результаты через 3 месяца и более требуют дополнительной оценки.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что фокусированная экстракорпоральная ударно-волновая терапия может быть эффективным и неинвазивным методом лечения легкого и умеренного синдрома запястного канала. Для подтверждения клинической эффективности необходимы исследования с большей выборкой и более длительным периодом наблюдения.

Информация об исследовании

Вклад авторов. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию рукописи.

Финансирование. Публикация в открытом доступе финансировалась Медицинским университетом Вены.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов с финансовыми организациями в отношении материала статьи.

Этические стандарты. Все процедуры соответствовали этическим стандартам ответственного комитета по исследованиям с участием человека и Хельсинкской декларации 1975 года в редакции 2008 года.

Открытый доступ. Статья распространяется по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International (CC BY 4.0).

Литература

1. Padua L, Coraci D, Erra C, et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273-84.
2. Wipperman J, Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2016;94(12):993-9.
3. O’Connor D, Marshall S, Massy-Westrop N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003.
4. Werner RA, Franzblau A, Gell N. Randomized controlled trial of nocturnal splinting for active workers with symptoms of carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1-7.
5. Lazovic M, Ilic-Stojanovic O, Kocic M, et al. Placebo-controlled investigation of low-level laser therapy to treat carpal tunnel syndrome. Photomed Laser Surg. 2014;32(6):336-44.
6. Wang CJ. An overview of shock wave therapy in musculoskeletal disorders. Chang Gung Med J. 2003;26(4):220-32.
7. Ke MJ, Chen LC, Chou YC, et al. The dose-dependent efficiency of radial shock wave therapy for patients with carpal tunnel syndrome. Sci Rep. 2016;6:38344.
8. Schmitz C, Császár NB, Milz S, et al. Efficacy and safety of extracorporeal shockwave therapy for orthopedic conditions. Br Med Bull. 2015;116:115-38.
9. Crevenna R, Mickel M, Keilani M. Extracorporeal shock wave therapy in the supportive care and rehabilitation of cancer patients. Support Care Cancer. 2019;27(11):4039-41.
10. Holfeld J, Tepekoylu C, Kozaryn R, et al. Shockwave therapy differentially stimulates endothelial cells. Inflammation. 2014;37(1):65-70.
11. Kim JC, Jung SH, Lee SU, Lee SY. Effect of extracorporeal shockwave therapy on carpal tunnel syndrome: systematic review and meta-analysis. Medicine. 2019;98(33):e16870.
12. Paoloni M, Tavernese E, Cacchio A, et al. Extracorporeal shock wave therapy and ultrasound therapy improve pain and function in patients with carpal tunnel syndrome. Eur J Phys Rehabil Med. 2015;51(5):521-8.
13. Mariotto S, Cavalieri E, Amelio E, et al. Extracorporeal shock waves: from lithotripsy to anti-inflammatory action by NO production. Nitric Oxide. 2005;12(2):89-96.
14. Seok H, Kim SH. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy vs. local steroid injection for management of carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2013;92(4):327-34.
15. Weihs AM, Fuchs C, Teuschl AH, et al. Shock wave treatment enhances cell proliferation and improves wound healing by ATP release-coupled ERK activation. J Biol Chem. 2014;289(39):27090-104.
16. Ohtori S, Inoue G, Mannoji C, et al. Shock wave application to rat skin induces degeneration and reinnervation of sensory nerve fibres. Neurosci Lett. 2001;315(1-2):57-60.
17. Hausner T, Nógrádi A. The use of shock waves in peripheral nerve regeneration: new perspectives? Int Rev Neurobiol. 2013;109:85-98.
18. Mense S, Hoheisel U. Shockwave treatment improves nerve regeneration in the rat. Muscle Nerve. 2013;47(5):702-10.
19. Xu D, Ma W, Jiang W, et al. Comparing extracorporeal shockwave therapy versus local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Int Orthop. 2020;44(1):141-6.
20. Wu YT, Ke MJ, Chou YC, et al. Effect of radial shock wave therapy for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res. 2016;34(6):977-84.
21. Vahdatpour B, Kiyani A, Dehghan F. Effect of extracorporeal shockwave therapy on patients with carpal tunnel syndrome. Adv Biomed Res. 2016;5:120.
22. Notarnicola A, Maccagnano G, Tafuri S, et al. Comparison of shockwave therapy and nutraceutical treatment in patients with carpal tunnel syndrome. Int J Immunopathol Pharmacol. 2015;28(2):256-62.
23. Raissi GR, Ghazaei F, Forogh B, et al. The effectiveness of radial extracorporeal shock waves for carpal tunnel syndrome. Ultrasound Med Biol. 2017;43(2):453-60.
24. American Association of Electrodiagnostic Medicine et al. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2002;25(6):918-22.
25. Bland JD. A neurophysiological grading scale for carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2000;23(8):1280-3.
26. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med. 2001;8:1153-7.
27. Härkönen R, Harju R, Alaranta H. Accuracy of the Jamar dynamometer. J Hand Ther. 1993;6(4):259-62.
28. Bullinger M. Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit dem SF-36 Health Survey. Bundesgesundheitsblatt. 2000;43:190-7.
29. Keilani M, Pernicka E, Paternostro-Sluga T, et al. German adaptation of the Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire. Phys Med Rehab Kuror. 2007;17:A20.
30. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, et al. A self-administered questionnaire for assessment of symptom severity and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(11):1585-92.
31. Ito K, Fukumoto Y, Shimokawa H. Extracorporeal shock wave therapy as a new and non-invasive angiogenic strategy. Tohoku J Exp Med. 2009;219(1):1-9.
32. Stojadinovic A, Elster EA, Anam K, et al. Angiogenic response to extracorporeal shockwave treatment in murine skin isografts. Angiogenesis. 2008;11(4):369-80.
33. Takahashi N, Wada Y, Ohtori S, et al. Application of shock waves to rat skin decreases CGRP immunoreactivity in dorsal root ganglion neurons. Auton Neurosci. 2003;107(2):81-4.
34. Mariotto S, de Prati AC, Cavalieri E, et al. Extracorporeal shock wave therapy in inflammatory diseases: molecular mechanism. Curr Med Chem. 2009;16(19):2366-72.
35. Chao Y-H, Tsuang Y-H, Jui-Sheng S, et al. Effects of shock waves on tenocyte proliferation and extracellular matrix metabolism. Ultrasound Med Biol. 2008;34(5):841-52.
36. Berta L, Fazzari A, Ficco AM, et al. Extracorporeal shockwaves enhance fibroblast proliferation and activate mRNA expression for TGF-beta1 and collagen I/III. Acta Orthop. 2009;80(5):612-7.
37. Miyamoto H, Miura T, Morizaki Y, et al. Hand Surg. 2013;18(2):209-14.