Вискоэластики в хирургии катаракты: реологические свойства, клинический выбор и влияние на исходы операции

Кому предназначен материал: офтальмохирургам, выполняющим факоэмульсификацию и имплантацию интраокулярных линз.

Почему близкие по составу вискоэластики могут по-разному вести себя в одной и той же операции и почему выбор OVD нельзя сводить только к концентрации.

Краткие выводы для врача

• Выбор вискоэластика определяется клинической задачей текущего этапа операции, а не названием препарата или только его концентрацией.
• Концентрация не описывает поведение OVD сама по себе; клинически значимы сочетания свойств, включая когезивность, дисперсивность и псевдопластичность.
• Один и тот же вискоэластик не может одинаково эффективно решать задачи удержания пространства, защиты эндотелия и удобства удаления; выбор всегда связан с компромиссом.
• При повышенном риске повреждения роговицы приоритет должен смещаться в сторону устойчивой защиты эндотелия, даже при увеличении сложности удаления.
• Поведение OVD в условиях ирригации и аспирации является ключевым клиническим фактором, тогда как статические характеристики не отражают динамику в операции.
• Комбинированные стратегии, включая soft-shell technique, позволяют объединить преимущества различных типов OVD и имеют клиническое обоснование в сложных случаях.
• Этап удаления вискоэластика является частью алгоритма выбора: неполная аспирация может быть связана с ранним повышением ВГД, что требует учёта при планировании операции.
• В современной практике корректнее говорить не о выборе «лучшего OVD», а о выборе оптимальной стратегии его применения с учётом профиля риска пациента и этапа вмешательства.

Почему выбор вискоэластика влияет на исход операции больше, чем кажется

Несмотря на сходство химического состава большинства офтальмологических вискоэластиков, их клиническое поведение в ходе факоэмульсификации может существенно различаться. В одних случаях передняя камера сохраняет стабильность на протяжении всей операции, в других — наблюдается турбулентность и снижение контроля пространства, несмотря на использование препаратов с близкими номинальными характеристиками.

Это различие проявляется не только интраоперационно, но и в раннем послеоперационном периоде. В систематическом обзоре и метаанализе Malvankar-Mehta и соавт. показано, что применение различных типов офтальмологических вискоэластиков ассоциировано с различиями в динамике внутриглазного давления и функциональных исходах после хирургии катаракты. В метаанализе Van den Bruel и соавт., включившем рандомизированные исследования, продемонстрированы различия в потере эндотелиальных клеток в зависимости от используемой группы OVD.

Таким образом, выбор вискоэластика следует рассматривать не как формальный этап подготовки, а как инструмент управления хирургической средой, влияющий на стабильность передней камеры, защиту эндотелия и послеоперационные параметры.

Функции вискоэластиков в хирургии катаракты

Офтальмологические вискоэластические устройства применяются для создания и поддержания передней камеры, защиты эндотелия роговицы и обеспечения контролируемых условий выполнения хирургических манипуляций. Их использование улучшает визуализацию и снижает механическое воздействие на внутриглазные структуры.

Современные обзоры подчёркивают, что роль OVD особенно значима в условиях повышенного риска повреждения эндотелия или нестабильности камеры. Однако клиническая эффективность определяется не только составом, но и поведением препарата в условиях потока жидкости.

Какие свойства вискоэластика действительно важны хирургу

Классическая классификация вискоэластиков, основанная только на вязкости, оказалась недостаточной для описания их поведения. В работе Arshinoff и Jafari предложена расширенная система классификации, учитывающая когезивность и дисперсивность как ключевые параметры.

С практической точки зрения для хирурга важны следующие свойства:

• вязкость, определяющая сопротивление потоку;
• псевдопластичность (shear-thinning), влияющая на изменение вязкости при движении жидкости;
• когезивность, связанная с удержанием вещества единым массивом и его удаляемостью;
• дисперсивность, обеспечивающая адгезию к тканям и защиту эндотелия.

Клинически это означает, что одинаковая концентрация не гарантирует одинакового поведения в операции.

Как ведут себя вискоэластики во время факоэмульсификации

Поведение OVD становится наиболее очевидным в условиях ирригации и аспирации. Экспериментальные данные показывают, что различные вискоэластики существенно отличаются по устойчивости к потоку и характеру удаления.

Это различие проявляется в следующих клинических сценариях:

• препараты с выраженной когезивностью лучше удерживают объём и обеспечивают стабильность камеры;
• дисперсивные OVD более равномерно покрывают эндотелий, но сложнее удаляются;
• при турбулентном потоке различия усиливаются и становятся клинически значимыми.

Таким образом, различия между OVD проявляются прежде всего в динамике их поведения, а не в статических характеристиках.

Защита эндотелия роговицы: что показывает литература

Повреждение эндотелиальных клеток остаётся одним из ключевых факторов, определяющих исход хирургии катаракты. Влияние OVD на степень потери эндотелия изучено в ряде рандомизированных исследований и метаанализов.

В метаанализе Van den Bruel и соавт. показано, что использование различных типов OVD ассоциировано с различиями в послеоперационной потере эндотелиальных клеток, хотя величина эффекта варьирует между исследованиями. Более современный систематический обзор Hsiao и соавт. продемонстрировал, что комбинации гиалуроната натрия с хондроитинсульфатом ассоциированы с меньшей потерей эндотелиальных клеток по сравнению с рядом альтернативных OVD.

При этом важно, что различия зависят не только от состава, но и от техники применения.

Soft-shell technique: доказательная логика комбинированного применения

Концепция soft-shell technique, предложенная Arshinoff, основана на последовательном применении дисперсивного и когезивного OVD для объединения их преимуществ.

Дальнейшие исследования показали, что такая стратегия может быть особенно полезна у пациентов с повышенным риском повреждения эндотелия. В исследовании Miyata и соавт. продемонстрирована эффективность данной техники у пациентов с компрометированным эндотелием. В работе Tarnawska и соавт. показано её применение при дистрофии Фукса.

Таким образом, комбинированное использование OVD следует рассматривать как отдельную клиническую стратегию, а не как исключение.

Послеоперационный ВГД и удаление вискоэластика

Повышение внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде является известным эффектом, связанным с использованием OVD.

Исследования показывают, что различные вискоэластики могут по-разному влиять на динамику ВГД после операции. Систематические обзоры подтверждают, что повышение ВГД может наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, особенно при неполном удалении OVD.

Это подчёркивает важность не только выбора препарата, но и его полной аспирации в конце вмешательства.

Клинические сценарии выбора OVD

Стандартная факоэмульсификация без выраженных факторов риска

В типичной хирургии катаракты требования к OVD противоречивы уже на базовом уровне. С одной стороны, необходимо обеспечить стабильность передней камеры и предсказуемую геометрию пространства. С другой — избежать избыточного сопротивления при манипуляциях и осложнений на этапе удаления.

Поэтому в стандартной ситуации речь идёт не о выборе «лучшего» препарата, а о поиске баланса между удержанием пространства, управляемостью среды и контролируемым удалением. Даже в простых случаях избыточная ориентация на один параметр может привести к проблемам на других этапах вмешательства.

Плотное ядро и повышенная энергетическая нагрузка

При плотном ядре приоритет смещается в сторону защиты эндотелия и устойчивости OVD в условиях турбулентного потока и ультразвуковой нагрузки. В этой ситуации недостаточно рассматривать OVD только как средство поддержания камеры.

Клинически важно, насколько препарат способен сохранять присутствие в зоне эндотелия при ирригации, не разрушаться полностью в условиях потока и обеспечивать барьер между инструментами, фрагментами ядра и роговицей.

Низкая плотность эндотелиальных клеток / дистрофия Фукса

В условиях исходно уязвимого эндотелия приоритет смещается почти полностью в сторону максимальной защиты роговицы, даже если это усложняет другие этапы вмешательства.

В этой ситуации OVD рассматривается прежде всего как защитный интерфейс, а не как инструмент для удобства работы. Способность к адгезии к эндотелию становится более значимой, устойчивость покрытия важнее скорости удаления, а компромисс в сторону более сложной аспирации становится допустимым.

Мелкая передняя камера и ограниченное пространство

При анатомически узкой или мелкой передней камере приоритет смещается в сторону контроля геометрии пространства и предотвращения коллапса камеры при манипуляциях.

Здесь важно не просто создать объём, а обеспечить стабильность глубины камеры при переходах между этапами, предсказуемое поведение среды при введении инструментов и минимизацию резких изменений давления внутри переднего сегмента.

Нестабильность тканей, включая псевдоэксфолиативный синдром

При состояниях, сопровождающихся нестабильностью структур переднего сегмента, задача OVD усложняется: требуется одновременно поддерживать пространство и обеспечивать предсказуемость среды при манипуляциях.

В этой ситуации приоритет смещается в сторону контролируемости и устойчивости поведения, а не только максимальной вязкости или защиты эндотелия.

Имплантация ИОЛ

На этапе имплантации ИОЛ требования к OVD меняются. Приоритет смещается в сторону управляемости и снижения сопротивления при продвижении линзы, при сохранении достаточной стабильности камеры.

Избыточная вязкость может увеличивать сопротивление движению ИОЛ, недостаточная — снижать стабильность пространства, выраженная дисперсивность — затруднять удаление. Это подчёркивает, что оптимальный OVD для фако не обязательно оптимален для имплантации.

Завершение операции и удаление OVD

Финальный этап операции часто недооценивается при выборе вискоэластика, хотя именно здесь проявляются последствия его свойств.

Выбор OVD должен учитывать предсказуемость удаления, риск остаточного вещества в передней камере и клинический профиль пациента, включая риск повышения ВГД. Преимущества, полученные на ранних этапах операции, могут быть нивелированы, если не обеспечено полное удаление вискоэластика.

Ошибки при выборе и использовании OVD

Выбор OVD как «универсального решения» для всех этапов операции

Одна из наиболее частых ошибок — использование одного и того же вискоэластика на всех этапах хирургии без учёта различия задач. Требования к OVD на разных этапах противоречат друг другу, поэтому отсутствие дифференцированного подхода может приводить либо к снижению стабильности камеры, либо к усложнению удаления вещества.

Переоценка концентрации как основного критерия выбора

Часто выбор OVD сводится к сравнению концентрации, что создаёт иллюзию простого алгоритма. Однако поведение OVD определяется совокупностью реологических свойств, а концентрация может использоваться лишь как ориентир внутри одной линейки, но не как универсальный критерий выбора.

Недооценка поведения OVD при ирригации и аспирации

OVD часто оцениваются по статическим характеристикам, тогда как их клиническая значимость проявляется в динамике — при взаимодействии с ирригационным потоком. Быстрое вымывание, неравномерное распределение и фрагментарное разрушение структуры способны влиять на стабильность камеры и защиту эндотелия.

Недостаточное внимание к защите эндотелия

При стандартной хирургии катаракты защита эндотелия может восприниматься как второстепенная задача, что приводит к выбору OVD без учёта его покрывающих свойств. При наличии факторов риска выбор OVD должен приоритизировать защиту эндотелия, даже если это усложняет удаление.

Игнорирование комбинированных техник

Несмотря на наличие доказательной базы, комбинированное применение когезивных и дисперсивных OVD используется не во всех случаях, где оно могло бы быть полезным. Soft-shell technique позволяет объединить преимущества различных классов OVD и должна рассматриваться как стандартный инструмент в сложных случаях, а не как исключение.

Недооценка этапа удаления OVD

Один из наиболее недооценённых аспектов — влияние выбора вискоэластика на этап его удаления. Различные OVD по-разному влияют на динамику внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде, особенно при неполной аспирации. Поэтому выбор OVD должен учитывать не только интраоперационные свойства, но и предсказуемость его полного удаления.

Несоответствие свойств OVD конкретному этапу операции

Многие осложнения возникают не из-за «неподходящего препарата», а из-за несоответствия его свойств текущему этапу вмешательства. Избыточная вязкость может создавать сопротивление при имплантации ИОЛ, недостаточная вязкость — снижать стабильность камеры, выраженная дисперсивность — затруднять удаление.

Алгоритм выбора вискоэластика в хирургии катаракты

Выбор OVD в клинической практике не может быть универсальным, поскольку требования к вискоэластику меняются в зависимости от анатомии глаза, сложности вмешательства и текущего этапа операции. Поэтому корректнее говорить не о выборе «лучшего препарата», а о выборе оптимальной стратегии использования OVD.

1. Сначала определяется не препарат, а главная задача в данном случае

Перед выбором OVD хирург должен ответить не на вопрос «какой вискоэластик использовать», а на вопрос «какая проблема в этом случае наиболее значима».

Практически такими приоритетами могут быть: максимальная защита эндотелия; удержание и стабилизация пространства в передней камере; предсказуемое поведение среды при манипуляциях; минимальное сопротивление при имплантации ИОЛ; возможность полного и контролируемого удаления в конце операции.

2. Затем оценивается, какой риск в конкретном глазу является ведущим

Если ведущим риском является повреждение эндотелия, выбор должен смещаться в сторону OVD с более выраженными защитными свойствами и/или в сторону комбинированной техники. Если ведущей проблемой является нестабильность пространства, приоритет получают свойства, обеспечивающие поддержание камеры и контролируемость её геометрии. Если основной задачей становится комфортная имплантация ИОЛ и последующее удаление OVD, чрезмерный акцент на удержание объёма может быть уже не оптимален.

3. После этого выбирается не «тип вообще», а нужное поведение OVD в операции

Если в конкретной ситуации критично, чтобы вещество дольше сохранялось в зоне эндотелия и обеспечивало покрытие тканей, приоритет получают свойства, близкие к более дисперсивному поведению. Если важнее поддержание пространства и более удобное удаление единым массивом, клинически более значимыми становятся свойства, характерные для более когезивного поведения. Если обе задачи выражены одновременно, следует рассматривать комбинированную стратегию.

4. Для стандартной хирургии приоритетом обычно является баланс свойств

Если операция не сопровождается выраженными факторами риска, наиболее рационален выбор OVD, обеспечивающего сбалансированное сочетание поддержания камеры, управляемости и удаления. Более важна предсказуемость поведения OVD и отсутствие выраженного перекоса в сторону одного свойства в ущерб другим этапам операции.

5. При высоком эндотелиальном риске алгоритм должен смещаться в сторону защиты, а не удобства удаления

Если имеется плотное ядро, сниженная плотность эндотелиальных клеток, дистрофия Фукса или иные факторы, увеличивающие вероятность повреждения роговицы, преимущество получают стратегии, направленные на устойчивую защиту эндотелия. Это может означать выбор OVD с более выраженными защитными свойствами или использование комбинированной техники.

6. При ограниченном пространстве и нестабильной камере приоритетом становится контроль среды

Если глаз анатомически сложен, алгоритм выбора должен смещаться в сторону OVD, способного обеспечивать контроль геометрии камеры и предсказуемость среды при манипуляциях. Более корректно говорить не о необходимости «очень вязкого» препарата, а о поведении OVD, при котором пространство остаётся управляемым.

7. На этапе имплантации ИОЛ алгоритм меняется ещё раз

На этапе имплантации ИОЛ приоритетом становится контролируемое сочетание стабильности и манёвренности. Если OVD создаёт избыточное сопротивление, имплантация становится менее управляемой. Если же вещество недостаточно стабилизирует пространство, это также затрудняет этап.

8. Алгоритм всегда должен включать этап удаления OVD как обязательную часть решения

Окончательный выбор OVD нельзя делать без учёта того, как вещество будет удаляться в конце операции. Если хирург выбирает стратегию, ориентированную на более устойчивое покрытие тканей или более длительное сохранение вещества в передней камере, он должен заранее учитывать более высокие требования к аспирации.

9. Практическая формула выбора

• если приоритетом является защита эндотелия, выбирать стратегию, обеспечивающую более стойкое покрытие тканей;
• если приоритетом является контроль пространства, выбирать решение, обеспечивающее стабильную геометрию камеры;
• если приоритетом является баланс свойств в стандартной хирургии, ориентироваться на предсказуемость поведения и удобство удаления;
• если одновременно выражены несколько конкурирующих задач, рассматривать комбинированную технику, а не пытаться решить всё одним препаратом;
• на любом этапе заранее учитывать, насколько выбранное решение позволит безопасно и полно удалить OVD в конце операции.

Как реализовать клиническую логику выбора на практике (на примере линейки Sida-VISC)

Клинический алгоритм отвечает на вопрос, какие свойства требуются в данной ситуации. На практике следующий шаг — соотнести эти требования с доступными решениями внутри конкретной продуктовой линейки.

Важно подчеркнуть: речь не идёт о том, что одна линейка «лучше» других. Линейка удобна тем, что в её рамках хирург получает набор решений с различным профилем свойств, что позволяет последовательно применять один и тот же принцип выбора — от клинической задачи к требуемому поведению OVD.

Принцип соответствия: от задачи к свойствам и к решению

1. Определить приоритет задачи: защита эндотелия, контроль пространства, управляемость на имплантации, прогнозируемое удаление.
2. Сформулировать требуемое поведение OVD: устойчивость покрытия, удержание объёма, сочетание свойств, лёгкость аспирации.
3. Выбрать решение в линейке, профиль которого ближе к этим требованиям.

Как это выглядит в типовых ситуациях

Стандартная факоэмульсификация без факторов риска. Приоритет — баланс удержания пространства и управляемости с последующим контролируемым удалением. Практически это соответствует выбору среднего профиля свойств внутри линейки. Смысл выбора — предсказуемость поведения на всех этапах, а не максимизация одного параметра.

Плотное ядро / повышенная ультразвуковая нагрузка. Приоритет — защита эндотелия и устойчивость в зоне роговицы при турбулентности. Практически — смещение в сторону решений с более выраженными покрывающими свойствами либо использование комбинированной стратегии. Цена выбора — потенциально более сложная аспирация, что должно учитываться заранее.

Сниженная плотность эндотелиальных клеток / дистрофия Фукса. Приоритет — максимальная эндотелиальная защита, даже при компромиссе по удобству удаления. Логика — сначала безопасность роговицы, затем удобство.

Мелкая передняя камера / анатомически ограниченное пространство. Приоритет — контроль геометрии камеры и предотвращение её коллапса при манипуляциях. Практически — выбор решений, которые обеспечивают устойчивое поддержание пространства и предсказуемость формы, без избыточной «тяжести», мешающей управляемости.

Нестабильность тканей. Приоритет — управляемость среды и устойчивость при переходах между этапами. Практически — выбор профиля свойств, при котором поведение OVD остаётся предсказуемым при изменении потока и давления.

Имплантация ИОЛ. Приоритет — манёвренность при сохранении достаточной стабильности камеры. Выбор — решения со сбалансированным профилем для данного этапа.

Завершение операции и удаление OVD. Приоритет — полное и контролируемое удаление с учётом риска раннего повышения ВГД. При выборе более «стойких» решений заранее планируется техника аспирации; приоритет смещается к предсказуемости удаления, особенно у пациентов группы риска.

Почему линейка полезна именно в этой логике

Использование линейки, включая Sida-VISC, позволяет не менять клинический алгоритм от случая к случаю — меняется только выбор внутри линейки. Это даёт возможность подбирать решение под конкретный этап операции, а при необходимости переходить к комбинированным стратегиям, не выходя за рамки привычного инструментария.

При этом важно сохранять корректность формулировок: продукт не «доказывает» клиническую стратегию — он её реализует. Основанием для выбора остаются клиническая задача и ожидаемое поведение OVD, подтверждённые литературой.

Сравнительная таблица свойств вискоэластиков

Практическое сопоставление клинической задачи и профиля OVD

Финальный вывод

В современной хирургии катаракты вискоэластик следует рассматривать не как вспомогательный расходный материал, а как инструмент управления хирургической средой. Его выбор влияет не только на комфорт выполнения отдельных этапов операции, но и на стабильность передней камеры, степень защиты эндотелия и параметры раннего послеоперационного периода.

Представленные данные показывают, что клиническое поведение OVD определяется совокупностью реологических свойств и их взаимодействием с гидродинамикой в переднем сегменте, а не отдельными характеристиками, такими как концентрация. В связи с этим попытки построить универсальный алгоритм выбора на основе одного параметра неизбежно приводят к упрощению и могут не отражать реальную клиническую ситуацию.

Ключевым становится переход от выбора препарата к выбору стратегии использования вискоэластиков. Такая стратегия должна учитывать ведущую клиническую задачу на конкретном этапе операции, профиль риска пациента, ожидаемое поведение OVD в условиях ирригации, аспирации и турбулентности, а также необходимость полного и контролируемого удаления вещества.

Практическая ценность продуктовых линеек, включая Sida-VISC, заключается не в наличии «лучшего решения», а в возможности реализовать данный алгоритм на уровне конкретного инструмента — подобрать вариант с требуемым профилем свойств или комбинировать их в зависимости от клинической ситуации.

Таким образом, корректный выбор OVD — это не выбор между препаратами, а управляемое решение, направленное на оптимизацию условий операции и снижение рисков. Именно этот уровень осознанности в работе с вискоэластиками определяет переход от стандартной техники к предсказуемому хирургическому результату.

Литература

1. Arshinoff SA, Jafari M. New classification of ophthalmic viscosurgical devices. J Cataract Refract Surg. 2005;31(11):2167–2176. PMID: 16310471
2. Bissen-Miyajima H. In vitro behavior of ophthalmic viscosurgical devices during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2006;32(11):1926–1931. PMID: 16814065
3. Borkenstein AF, Borkenstein EM. Ophthalmic viscosurgical devices in challenging cases. J Ophthalmol. 2021;2021:8589875. PMID: 34646681
4. Van den Bruel A, Gailly J, Devriese S, et al. The protective effect of ophthalmic viscoelastic devices on endothelial cell loss during cataract surgery: a meta-analysis using mixed treatment comparisons. J Cataract Refract Surg. 2011;37(5):841–850. PMID: 19965836
5. Hsiao CW, Chen YT, Huang JY, et al. Corneal outcomes following cataract surgery using ophthalmic viscosurgical devices: a systematic review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2023. PMID: 37521151
6. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg. 1999;25(2):167–173. PMID: 9951659
7. Miyata K, Maruoka S, Nakahara M, et al. Efficacy and safety of the soft-shell technique in cases with compromised corneal endothelium. J Cataract Refract Surg. 2002;28(9):1549–1554. PMID: 12231308
8. Holzer MP, Tetz MR, Auffarth GU, et al. Effect of Healon5 and 4 other viscoelastic substances on intraocular pressure and endothelial cell loss after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2001;27(2):213–218. PMID: 11226784
9. Malvankar-Mehta MS, Chen YN, Iordanous Y, et al. Impact of ophthalmic viscosurgical devices in cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. J Ophthalmol. 2020;2020:7593745. PMID: 33154685