Для кого предназначен материал: для врачей травматологов-ортопедов, специалистов физической и реабилитационной медицины, спортивных врачей, врачей по лечению боли, физиотерапевтов.
Статус материала: экспертный обзор для специалистов. Материал не заменяет клинические рекомендации, локальные протоколы, инструкцию производителя и очную клиническую оценку пациента.
Ключевой принцип: экстракорпоральная ударно-волновая терапия применяется как метод лечения не по шаблону, а по показанию. Клинический результат определяется не самим фактом назначения ESWT, а точностью диагноза, глубиной и характером мишени, выбором технологии, корректностью дозирования и включением процедуры в общую программу лечения.
Содержание
- Краткие клинические выводы
- Что такое ESWT и почему нельзя смешивать технологии
- Где доказательная база наиболее убедительна
- Алгоритм выбора пациента
- Параметры и принципы настройки протокола
- Противопоказания и ограничения
- Типичные ошибки врача
- Вопросы и ответы
- Литература
Краткие клинические выводы
- Экстракорпоральная ударно-волновая терапия наиболее обоснована при хронических тендинопатиях, энтезопатиях и фасциопатиях, особенно при недостаточном ответе на стандартную консервативную терапию.
- Сфокусированная ESWT и радиальная ударно-волновая терапия не являются взаимозаменяемыми технологиями: у них разная физика генерации волны, разная пространственная доставка энергии и разные принципы выбора протокола.
- Наиболее убедительная доказательная база накоплена для хронической подошвенной фасциопатии и кальцифицирующей тендинопатии ротаторной манжеты плеча.
- При ахилловой тендинопатии, латеральной эпикондилопатии, пателлярной тендинопатии и части других сценариев ESWT может использоваться как часть комплексного лечения, однако выраженность эффекта и воспроизводимость результатов зависят от протокола, типа волны и отбора пациента.
- ESWT не должна подменять разгрузку, лечебную физкультуру, коррекцию биомеханических факторов и остальную реабилитационную программу.
- Попытка применять одинаковые параметры на разных системах ESWT является методологической ошибкой.
Что такое ESWT и почему нельзя смешивать технологии
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия используется для воздействия на ткани при ряде хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. В клинической практике принципиально важно различать как минимум две технологические группы:
ТехнологияКлинически значимые особенностиПрактический вывод
| Сфокусированная ESWT | Позволяет направлять максимум энергии на заданную глубину; чаще применяется при глубоко расположенной мишени, кальцинатах, необходимости более точного фокусирования. | Предпочтительна при глубокой анатомической мишени и задачах, где важна точность доставки энергии. |
| Радиальная ударно-волновая терапия | Характеризуется иным профилем распространения давления; чаще используется при поверхностных болезненных зонах, энтезопатиях и фасциально-сухожильных структурах с более поверхностным расположением. | Чаще уместна при поверхностной мишени и более диффузной зоне болезненности. |
Термины, единицы настройки и даже внешне похожие режимы на разных системах не гарантируют эквивалентности воздействия. Поэтому в экспертном контенте некорректно переносить параметры одного аппарата, аппликатора или генератора на другой аппарат без оговорок.
Где доказательная база наиболее убедительна
Современные систематические обзоры и метаанализы показывают, что сила доказательств для разных показаний неодинакова. Для врача важно не только знать, что метод лечения может быть эффективен, но и понимать, где доказательная база действительно сильная, а где выводы ограничены гетерогенностью протоколов.
ПоказаниеОценка доказательной базыКорректная врачебная формулировка
| Хроническая подошвенная фасциопатия | Высокая / умеренно высокая | Метод лечения может применяться при хроническом течении, особенно при недостаточном ответе на стандартную консервативную терапию. |
| Кальцифицирующая тендинопатия ротаторной манжеты | Высокая / умеренно высокая | Метод эффективен при ряде клинических сценариев; результат зависит от энергии, типа волны, размеров и локализации кальцината, а также от выбора альтернативы, включая lavage и иные методы. |
| Ахиллова тендинопатия | Умеренная и неоднородная | Используется как часть комплексного лечения при хроническом течении; монотерапевтическая трактовка упрощает реальную клиническую картину. |
| Пателлярная тендинопатия | Умеренная / ограниченная | Может использоваться у отобранных пациентов, обычно в сочетании с программой нагрузки и упражнений. |
| Латеральная эпикондилопатия | Неоднородная | Категорические выводы для всех протоколов некорректны; требуется осторожная интерпретация результата и правильный отбор пациента. |
| Неспецифическая боль без подтверждённой структурной мишени | Недостаточная | Назначение ESWT как эмпирической «процедуры от боли» без уточнения источника боли не является экспертным подходом. |
Для хронической подошвенной фасциопатии метаанализы 2024–2025 годов подтверждают клиническую эффективность ESWT, при этом авторы отдельно подчеркивают влияние параметров протокола на результат. Для кальцифицирующей тендинопатии плеча систематические обзоры 2024 года также подтверждают клиническую эффективность, а часть данных указывает на преимущество более высокоэнергетических схем в отдельных конечных точках. При других показаниях гетерогенность исследований остаётся значимой.
Алгоритм выбора пациента для ESWT
- Подтвердить клинический диагноз.
ESWT назначается не по жалобе «болит», а по подтверждённому болевому генератору и клинической мишени. - Оценить длительность симптомов.
Метод лечения чаще обоснован при хроническом или подостром резистентном течении, а не как первая линия при типичной острой перегрузочной боли. - Уточнить анатомическую мишень.
Требуется понимать, какая структура является объектом воздействия: фасция, энтезис, сухожилие, кальцинат, участок дегенеративных изменений. - Оценить глубину мишени.
Глубокая мишень чаще требует сфокусированной ESWT; поверхностная — чаще допускает радиальную технологию. - Проверить, была ли проведена базовая консервативная терапия.
Если разгрузка, модификация активности, ЛФК, ортезирование и коррекция биомеханики не проводились, назначение ESWT как «быстрого решения» является методической ошибкой. - Исключить противопоказания и ограничения.
Перед началом курса необходимо оценить риски по зоне воздействия, уровню энергии и конструкции конкретной системы. - Интегрировать процедуру в общий план лечения.
ESWT применяется как часть комплексного лечения, а не как изолированная процедура без управления нагрузкой и реабилитации.
Клинический decision tree: практические сценарии
Клиническая ситуацияРешение врачаКомментарий
| Боль 2 недели после перегрузки | ESWT обычно не первая линия | Сначала стандартная консервативная тактика, разгрузка и динамическая оценка. |
| Боль 6 месяцев, подтверждённая подошвенная фасциопатия | ESWT может быть клинически обоснована | Хронический процесс с хорошим соответствием доказательной базе. |
| Глубокая болезненная мишень и кальцинат | Чаще предпочтительна сфокусированная ESWT | Требуется более точная доставка энергии. |
| Поверхностная энтезопатия без глубокой мишени | Чаще рассматривается радиальная технология | Поверхностный профиль воздействия может быть достаточным. |
| Неспецифическая боль без верифицированного источника | Назначение следует отложить | Сначала необходимо уточнить диагноз и источник боли. |
Параметры и принципы настройки протокола
Универсального «правильного числа» для всех аппаратов, клинических задач и зон воздействия не существует. Врачебный подход должен опираться на физику конкретной системы, тип аппликатора, глубину мишени, переносимость процедуры и цель лечения.
ПараметрЧто оценивает врачПрактический смысл
| Тип волны / технология | Сфокусированная или радиальная технология | Определяет профиль воздействия и принцип выбора мишени. |
| Уровень энергии / интенсивности | Соответствие глубине мишени, задаче и переносимости | Слишком низкая доза может быть неэффективной, а избыточная агрессия не является самостоятельной целью. |
| Количество импульсов | Показание, анатомическая зона, протокол системы | Должно быть связано с клинической задачей, а не воспроизводиться механически. |
| Частота | Комфорт пациента, технические особенности платформы | Влияет на переносимость и воспроизводимость сеанса. |
| Локализация аппликатора | Максимальная точность попадания в клиническую мишень | Ошибки позиционирования снижают вероятность эффекта даже при формально «правильных» настройках. |
| Количество сеансов и интервалы | Показание, ответ на лечение, локальный протокол | Курс должен адаптироваться по клинической динамике, а не назначаться как неизменяемый шаблон. |
Важно: выраженная боль во время процедуры не является обязательным условием клинической эффективности. Агрессивное повышение энергии «до терпимой максимальной боли» не может рассматриваться как универсальный маркёр качественного лечения.
Противопоказания и ограничения
Противопоказания к ESWT следует оценивать не формально, а с учётом зоны воздействия, уровня энергии и особенностей конкретной системы. В рекомендациях ISMST отдельно подчеркивается, что часть ограничений зависит от того, используется ли радиальная технология, низкоэнергетическая или высокоэнергетическая сфокусированная ESWT.
Абсолютные или практически абсолютные ограничения
- злокачественное новообразование в зоне планируемого воздействия;
- воздействие на лёгочную ткань;
- воздействие на головной и спинной мозг вне специальных показаний и специализированных протоколов;
- воздействие на эпифизарные зоны роста без специально обоснованного показания;
- беременность при анатомически значимой зоне воздействия;
- ситуации, прямо ограниченные инструкцией производителя и протоколом конкретной системы.
Относительные ограничения
- коагулопатии и клинически значимая антикоагулянтная терапия;
- острый инфекционный процесс в зоне лечения;
- выраженная болевая гиперчувствительность, не позволяющая корректно дозировать воздействие;
- близость уязвимых сосудисто-нервных структур;
- наличие имплантируемых устройств при расположении поля воздействия в потенциально значимой зоне;
- ситуации, где диагноз не подтверждён и объект лечения фактически не определён.
Типичные ошибки врача при назначении ESWT
ОшибкаПочему это неправильноКак корректно
| Назначение ESWT без подтверждения источника боли | Метод применяется по мишени, а не по факту наличия боли. | Сначала подтвердить диагноз и анатомическую структуру-мишень. |
| Смешение сфокусированной и радиальной технологий как «одинаковой УВТ» | Это разные технологии с разной физикой воздействия. | Выбирать метод по глубине и характеру мишени, а не по привычке. |
| Использование одинаковых параметров на разных аппаратах | Сходные названия режимов не гарантируют сопоставимого физического воздействия. | Опираться на протокол конкретной системы и клиническую задачу. |
| Назначение ESWT как монотерапии | При тендинопатиях и фасциопатиях результат зависит не только от процедуры, но и от реабилитационной программы. | Включать ESWT в комплексное лечение с управлением нагрузкой и упражнениями. |
| Назначение в типичной острой стадии как первой линии | Для острой боли без признаков хронизации польза метода обычно обоснована хуже. | Сначала использовать стандартную консервативную тактику и динамическое наблюдение. |
| Попытка повышать интенсивность до выраженной боли у всех пациентов | Боль во время процедуры не является универсальным критерием корректности лечения. | Дозировать воздействие по клинической задаче и переносимости. |
Вопросы и ответы для врачей
ESWT — это один метод?
Нет. Под одним зонтичным термином в клинической практике объединяют как минимум разные технологические подходы. Сфокусированная и радиальная методики отличаются по физике воздействия и не должны автоматически трактоваться как эквивалентные.
Можно ли назначать ESWT при острой боли?
Обычно ESWT не рассматривается как типичная первая линия при острой перегрузочной боли. Наиболее обоснованно метод используется при хроническом или подостром резистентном течении, когда подтверждена конкретная мишень и проведена базовая консервативная терапия.
Как выбрать между радиальной и сфокусированной ESWT?
Выбор определяется глубиной мишени, задачей лечения и физикой конкретной системы. Для более глубоких структур и кальцинатов чаще предпочтительна сфокусированная технология. Для поверхностных структур и более диффузных зон боли чаще используется радиальная технология.
Можно ли использовать одинаковые параметры на разных аппаратах?
Нет. Параметры не универсальны. Их нельзя переносить между платформами без учёта типа генератора, аппликатора, единиц настройки и протокола производителя.
Нужно ли увеличивать энергию до выраженной боли?
Нет. Современный клинический подход предполагает осмысленное дозирование воздействия по показанию и переносимости, а не механическое усиление боли во время процедуры.
Можно ли применять ESWT как монотерапию?
В большинстве случаев это неоптимально. При тендинопатиях, энтезопатиях и фасциопатиях ESWT обычно используется как часть комплексного лечения вместе с модификацией нагрузки, упражнениями, коррекцией биомеханики и реабилитацией.
Заключение
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия применяется как метод лечения при ряде хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, однако её клиническая ценность определяется не универсальностью технологии, а точностью диагноза, корректным выбором типа волны, адекватным дозированием и интеграцией процедуры в общий план лечения. Для экспертного медицинского контента принципиально важно не смешивать разные технологии ESWT, не обещать гарантированный результат и не подменять клиническое мышление набором шаблонных параметров.
Литература
- ISMST Managing Board. Guidelines for ESWT. 3rd ed. International Society for Medical Shockwave Treatment; 2024.
- Eid J, DePace D, et al. ISMST Consensus Statement on Indications and Contraindications for Extracorporeal Shock Wave Therapy. 2016.
- Lippi L, Turco A, Folli A, et al. Efficacy and tolerability of extracorporeal shock wave therapy in patients with plantar fasciopathy: a systematic review with meta-analysis and meta-regression. 2024. PMID: 39257331.
- Tung WS, et al. Extracorporeal shock wave therapy shows comparative results with other modalities for the management of plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. 2025. PMID: 39572278.
- Brindisino F, et al. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for rotator cuff calcific tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. 2024. PMID: 38878302. DOI: 10.1002/pri.2106.
- Forogh B, et al. Effect of extracorporeal shock wave therapy and ultrasound-guided percutaneous lavage in reducing the pain of rotator cuff calcific tendinopathy: an updated systematic review and meta-analysis. J Orthop. 2024;56:151-160. PMID: 38882231. DOI: 10.1016/j.jor.2024.05.020.
- Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Recommendations for use of extracorporeal shockwave therapy in sports medicine: an international modified Delphi study. Br J Sports Med. 2025. PMID: 40032293. DOI: 10.1136/bjsports-2024-109082.
